常見瘢痕的診斷要點

　　(一)表淺性瘢痕

　　扁平瘢痕是指皮膚淺表的一種瘢痕。

　　1.病史特點 多因皮膚輕度擦傷，淺Ⅱ度燒傷，或皮膚表淺感染后形成。

　　2.臨床特征 表淺，質地柔軟，色澤異常，影響美觀，但多無功能障礙。

　　3.病理改變 一般只累及表皮或真皮淺層。表層為菲薄的上皮結構，僅由幾層上皮細胞組成;深層早期為增厚的結締組織，主要為排列紊亂的膠原纖維，后期膠原纖維呈平行的有規(guī)律的束裝排列。

　　(二)增生性瘢痕

　　皮膚損傷愈合后，瘢痕仍繼續(xù)增殖，即可逐漸發(fā)展成增生性瘢痕。增生性瘢痕，也稱增殖性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢痕。其中，瘢痕兩端以蒂與四周皮膚相連，下有通道與基底分離，其狀似橋，稱為橋狀瘢痕。

　　1.病史特點 由深Ⅱ度以上的燒傷、切割傷、感染等累及真皮網(wǎng)狀層的損傷導致。

　　2.臨床特征 增生的瘢痕組織明顯高于皮膚表面，局部增厚變硬，形狀不規(guī)則，高低不平，早期(增生期)潮紅充血，質地硬，伴有癢、痛不適，病變只發(fā)生在原來的損傷區(qū)域，不向周圍擴張，常呈過度角化、潰瘍和攣縮,但與基底組織不粘連，可以推動。在數(shù)月或數(shù)年后瘢痕逐漸發(fā)生退行性改變(減退期)，瘢痕充血減輕，表面顏色變淡，逐漸變軟、平坦，癢痛感覺減輕以至消失，部分增生性瘢痕最終可轉化為表淺性瘢痕(成熟期)。持續(xù)加壓數(shù)月治療效果好;手術切除治療后不復發(fā)或復發(fā)程度明顯減輕。

　　3.病理改變 瘢痕表面為數(shù)層上皮細胞，呈棘皮樣向下伸展，其下為膠原纖維和大量的成纖維細胞。早期膠原纖維，排列不規(guī)則，形成漩渦狀，以后膠原纖維排列逐漸變整齊，到周圍正常皮膚逐漸消失，少有較厚的膠原纖維，粘液間質少。

　　(三)瘢痕疙瘩

　　瘢痕疙瘩實質上是皮膚上的一種纖維組織腫瘤，是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的特殊類型的瘢痕。

　　1.病史特點 瘢痕疙瘩的發(fā)生具有明顯的個體差異，常由于輕微損傷引起，部分患者無明確的損傷史。

　　2.臨床表現(xiàn) 瘢痕疙瘩常見于30歲以下的青少年，好發(fā)于上頸部、耳垂、肩部、胸部及上臂等處，常順著皮紋方向發(fā)展。瘢痕疙瘩色紅，堅硬，彈性差，突出皮膚表面，超過受損傷的原有病變范圍向四周正常皮膚擴張，又稱“蟹足腫”或“瘢痕瘤”;自覺癥狀多感瘙癢或疼痛灼熱感，疼痛敏感;病程較長，多年不變，不能自行消退;單純切除后極易復發(fā)，且增生能力更強，速度更快，范圍更大。

　　3.病理改變 成纖維細胞很多，并有分裂相，膠原纖維致密、較厚、排列不規(guī)則，與周圍正常皮膚分界清楚，粘液樣間質較多。膠原束呈嗜酸性，著色淡，肥厚，透明，稍有折射，無彈性纖維。

　　(四)萎縮性瘢痕

　　萎縮性瘢痕是一種最不穩(wěn)定的瘢痕組織，也稱不穩(wěn)定性瘢痕。

　　1.病史特點 常發(fā)生于較大面積的Ⅲ度燒傷，特別是深達脂肪層的創(chuàng)面，沒有經(jīng)過植皮治療，僅依靠邊緣上皮生長而使創(chuàng)面愈合者。小腿、足底等處慢性潰瘍愈合后的瘢痕也是萎縮性瘢痕。

　　2.臨床表現(xiàn) 萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦，色素減退，質地堅硬，局部血液循環(huán)較差，易受外力作用而破裂出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)久不愈，或時愈時好，晚期有發(fā)生惡變的可能。瘢痕基底層含有大量的膠原纖維，與深部組織粘連緊密;其具有很大的收縮性，在關節(jié)功能部位常牽拉周圍正常的組織造成嚴重的功能障礙。

　　3.病理改變 淺表僅覆蓋一層萎縮的上皮細胞，表皮極薄，真皮乳頭消失、毛囊及腺體等皮膚附件結構消失，基底層含有大量的膠原纖維，成纖維細胞較少，無彈性纖維，有粘多糖蛋白的沉積。

　　(五)凹陷性瘢痕

　　當瘢痕組織在體表造成凹陷畸形時，稱之為凹陷性瘢痕。多由皮膚、皮下組織或深部組織創(chuàng)傷愈合形成，也可因為皮膚軟組織較深的化膿性感染所致。簡單的凹陷性瘢痕僅是線狀瘢痕及其區(qū)域的低陷，廣泛的凹陷性瘢痕則可合并有皮下組織、肌肉、或骨骼組織的缺損，要糾正這種畸形不但要處理皮膚上的瘢痕，而且還要按照凹陷程度的輕重采用不同的方法來修復缺損，以恢復正常外形。

　　臨床表現(xiàn)為瘢痕表面明顯低于四周正常皮膚，呈凹陷畸形，較淺的凹陷畸形只影響外觀，不伴有功能障礙。嚴重的凹陷性瘢痕常有深部肌肉甚至骨骼的缺損，往往伴有功能障礙。

　　(六)線狀、橋狀及贅狀瘢痕

　　均以瘢痕形狀命名。①線狀瘢痕：常出現(xiàn)于創(chuàng)傷或外科手術切口瘢痕，部分有“蜈蚣樣”外觀，一般不造成功能障礙。②橋狀、贅狀瘢痕：如其名稱，發(fā)生于局限瘢痕者表現(xiàn)簡單，發(fā)生于大面積瘢痕者表現(xiàn)復雜，影響外觀和功能。

　　(七)攣縮性瘢痕

　　攣縮性瘢痕是以瘢痕所引起的功能障礙特征而命名的，多見于深度燒傷愈合后，常發(fā)生在跨關節(jié)的部位和開口器官的周圍，引起器官移位變形，功能受限，危害較大。

　　由攣縮性瘢痕所引起的功能障礙和形態(tài)改變，稱為瘢痕攣縮畸形。長期的瘢痕攣縮畸形可影響骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等組織的發(fā)育，應及早處理。不同部位的攣縮性瘢痕所引起的功能障礙和形態(tài)改變的程度是不同的，如在皮面寬闊的軀干部位程度較輕，在四肢屈側和器官聚集的面部程度較重。臨床上常見的因瘢痕攣縮造成的畸形有瞼外翻、唇外翻、頦胸粘連、手部瘢痕攣縮畸形及各關節(jié)的屈側或伸側攣縮畸形等。其中在關節(jié)屈面的條索狀瘢痕攣縮，如經(jīng)較長時間，攣縮瘢痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長，成為蹼狀的瘢痕攣縮，稱蹼狀攣縮瘢痕。此種蹼狀瘢痕較大者常見于頸前側、腋窩、肘窩、踝關節(jié)等處，較小者可見于內眥角、外眥角、鼻唇溝、口角、指蹼等部位，部分在體表孔道的開口處呈環(huán)狀出現(xiàn)，造成其口徑狹窄，影響正常功能。

　　(八)瘢痕癌

　　瘢痕組織可以發(fā)生惡變成為瘢痕癌，多發(fā)生于不穩(wěn)定性瘢痕,尤其是瘢痕潰破,經(jīng)久不愈時。早在1928年法國外科醫(yī)師Marjolin首先描述這種潰瘍惡變的特點和過程，故后人也稱這種惡性潰瘍?yōu)镸arjolin潰瘍。

　　臨床特點為瘢痕發(fā)生惡變的時間長短不一，短者3個月，長者可60年;一般發(fā)生于中老年人，平均年齡在50歲以上;好發(fā)于下肢，也可見于軀干等部位;瘢痕癌變前一般都有較長的慢性潰瘍病史和奇癢的癥狀，病程緩慢;瘢痕癌變后多不發(fā)生擴散轉移;組織學檢查多為鱗狀細胞癌，少數(shù)為基底細胞癌。

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